20 г. здравноосигурителният модел в България, а сега накъде?

Варна<+> 14.02.2019 10:23

Д-Р ГАЛИНКА ПАВЛОВА, ДМ Е УПРАВИТЕЛ НА “ ДКЦ5 ВАРНА – СВ. ЕКАТЕРИНА”ЕООД. С Д-Р ПАВЛОВА РАЗГОВАРЯМЕ ЗА ПРОБЛЕМИТЕ НА ЛЕКАРИ И ПАЦИЕНТИ, ЗА ХАОСА В НОРМАНИВНАТА БАЗА И ХРОНИЧНИЯ НЕДОСТИГ НА ФИНАНСИРАНЕ 

Д-р Павлова, през 2000-та година стартира здравната реформа у нас. Но днес нещата все още не вървят добре. Моделът ли беше сгрешен или допуснахме грешка при реализацията? 

Всяко начало е трудно. В хода на реализация на една идея, колкото и добра да е, се допускат грешки, които водят до деформации и компроментиране. В здравеопазването не е по- различно. Макар постигнатото в здравната система, натрупаните нерешени проблеми в последните 20 години са основание за недоволство сред пациенти и работещи в сектора. 

 Какво всъщност се промени? 

Основната промяна е свързана с модела на финансиране на здравеопазването - от данъчен към здравноосигурителен. Много важно е да отбележим един от основните принципи, а именно солидарност при ползване на публичните средства. Здравната реформа се проведе непоследователно, бих казала даже хаотично. За съжаление, през годините беше подменен основния принцип „парите следват пациента“ с „пациентът следва парите“ -т.е. къде, в кое ЛЗ има наличие на регулативни стандарти или болнични бюджети, които да осигурят необходимия финансов ресурс за диагностициране и лечение. С други думи пациентът не е в центъра на системата. Свободата на пазара на здравни услуги доведе до комерсиализиране в значителна степен и наличие на лоши корупционни практики. Стремейки се към повече приходи в лечебните заведения, акцентът е върху отчитане на повече дейност, без значение от качеството на медицинската услуга. Заплащането за количество, превърна пациентите в „банкомати“. 

Създадоха се нови структури: семейни лекари, специалисти в ДКЦ и болници-търговски дружества. Кои от тях можем да кажем, че са успешни?  

За всяка една от структурите може да посочим положителни примери за добра и ефективна работа, и обратно. Проблемите не са в самите структури, а в нарушената пирамидално заложена конструкция и функционални връзки между различните нива в системата, в резултат на дефицити в нормативната база. Към днешна дата по договор с касата работят около 4300 общопрактикуващи лекари, над 11064 лекари в СИМП и 364 болници. Цифрите говорят сами за себе си.

Удачно ли е здравни заведения ДКЦ и болници да са търговски дружества?

Формата на регистрация на лечебните заведения не е проблем сама по-себе си. Търговските дружества работят за формиране на печалба. Най-общо казано, за да просперира едно търговско дружество, приходите трябва да са повече от разходите. Затова стремежът на лечебните заведения, основно е към печалба. В същото време колко ще работи едно лечебно заведение зависи до голяма степен от административно, често пъти субективно и лобистки определени болнични бюджети, от членовете на Надзорния съвет на касата. Практиката в европейски страни показва, че има два вида лечебни заведения – профит и нон профит. Едните работят за печалба, а другите не и са ориентирани към провеждане на социалната политика на държавата, която от своя страна показва специално отношение към тях . 

Грешка ли е липсата на приемствеността с предходните ръководства и всеки да започва реформата отначало? 

Определено отсъствието на приемственост е слабост, която дава своите отрицателни последици. Всеки екип на Министерството на зздравеопазването, а те се смениха твърде много, в повечето случаи отрича направеното от предишните и започва дейността си от нула. Това поведение връща решението на проблемите в начална позиция и дори, бих казала, под нулата. Загубеното време и експертен ресурс задълбочават предизвикателствата и пораждат съмнение в работата на институциите. Здравеопазването е деликатен сектор и се нуждае от надпартиен консенсус в провеждане на последователна здравната политика, с хоризонт 25-30 години. Искам да привлека вниманието върху липсата на остойностяване на медицинските дейности, в т.ч. труда на медицинските специалисти. Знаем колко средства разходва ежегодно здравната каса- около 4.2 млрд лв, знаем колко заплащат българите от личните си средства – около 3.5млрд., но няма яснота колко струва, колко са необходимите средства за покриване на всички дейности, поради това че няма остойностяване. Продължава практиката цените на КП да се определят субективно, някои са значително подценени, а други надценени; да се подценява дейността на извънболничните лекари - общопрактикуващи и специалисти. В повечето случаи възнагражденията са остатъчни величини след заплащане на разходите за издръжка на лечебните заведения. Ниските възнаграждения на лекари от различни специалности и медицински сестри са основната причина за емиграцията, резултат на която е нарастващият недостиг на медицински специалисти в някои населени места. От изключителна важност е липсата на електронно здравеопазване и единна информационна система. Електронното досие на пациента, рецепта и направление ще създадат условия за проследяемост движението на пациентите и респективно на финансовите ресурси. Връзката между НАП, НОИ, НЗОК, ТЕЛК ще повиши контрола върху събираемостта и разходването на парите ни, комулирани в здравната каса.

Монополът на НЗОК проблем ли е за здравната система? 

По принцип монополът поражда недобри практики и зависимости. Концентрацията на публичният ресурс за здраве в една институция, каквато е здравната каса, спира конкуренцията, занижава ефективността на контрола върху разходването на парите и е благодатна основа за корупция. Демонополизацията частично ще реши тези проблеми, но ще създаде други. Примерите за фалирали здравни фондове в европейската практикане са малко. Всеки фонд заделя около 40% от приходите си за управление и издръжка на структурата. Това ще намали реалните пари, комулирани от здравни осигуровки, разходвани за медицински дейности. Повечето здравни каси, без съмнение ще увеличи значително и административната тежест върху практикуващите лекари. Всичко казано не означава, че демонополизацията е грешна и ненужна по отношение на финансиращите фондове. Преди да се вземе такова важно решение е необходим задълбочен анализ и изработване на добре защитни обмислени мерки. 

Министър Ананиев предложи два нови модела на здравеопазването. Какви са те и бихте ли ги коментирали?  

Министър Ананиев представи модели само за промяна във финансирането на системата. Политиците признаха, че публичните средства за здраве са хронично недостатъчни за осигуряване на конституционно гарантираното право на всеки за достъп до високо качествено здравеопазване. Най-общо предложението на МЗ е свързано с: • осигуряване на повече средства в системата, чрез надграждане с втори задължителен и трети доброволен стълб на здравно осигуряване/ застраховане. • ежегодно определяне на финансов лимит за медицинска дейност и регламент за заплащането на медицинската услуга над него от здравно осигуреното лице или от втория задължителен стълб на системата • създаване на конкуренция между финансиращите институции - НЗОК и застрахователните фондове, чрез демонополизация на здравната каса. Предложените модели не дават отговор и решение на пробемите в системата, а поставят въпроси за нови предизвикателства. Повечето средства в системата не означава автоматично по-добро качество на медицинската услуга. Основните дискутабилните моменти са: • пълна или частична демонополизация на здравната каса, само по отношение на допълнителното здравно осигуряване • и задължителност или не на допълнителното здравно осигуряване/ застраховане.  

Кой от двата модела е по-добър? 

 Прилагането на моделите в предложения вид няма да доведе до търсения и желан резултат. Преди да се пристъпи към промяна на модела на финансиране, системата се нуждае от още много важни и необходими същински промени. Вероятно, след обществените дискусии, вземайки предвид мнението на експертите в областта на здравното осигуряване и застраховане, на научния потенциал в областта на формиране на политики в общественото здравеопазване, на съсловни организации, синдикати, пациентски организации ще се изработи друг компилиран модел. 

Ще се подобри ли здравеопазването и в каква посока?  

Здравеопазването е политика. Дали ще се подобри системата и кога ще се случи, зависи от волята на политиците. Съществени реформи се правят непосредствено след спечелване на избори, когато доверието в управляващите е най-високо и има време за реализация. Промените са свързани с непопулярни мерки, които биха се отразили негативно върху броя на електорана на партите. Тази и следващата година са изборни, така че не очаквам да се извършат промени. За съжаление, в последните години изборите зачестиха и този факт не е обтимистичен за същински реформи в здравеопазването.  

Допълнитеното здравно осигуряване няма ли да натовари финансово българина?

При всички случаи, бъдещите промени в здравната система ще са свързани с увеличаване на финансовата тежест на българите. И днес не малко са тези които не плащат здравни осигуровки, около 12% от населението, а ползват медицинска помощ. И днес повечето от нас, въпреки че са здравно осигурени, заплащат допълнително за лекарстав, за избор на екип, за медицински консумативи и други- около 48%. Ако се веведе задължително допълнително здравно осигуряване, отново ще се натоварят коректните платци, което ще се отрази недисциплиниращо. Солидарността трябва да остане в рамките на основен пакет здравни дейности. Както всеки сам избира дали да застрахова автомобила си, така всеки сам трябва да избере дали да се осигурява допълнително или да си направи здравна застраховка. По този начин, всеки има право на избор според личните си приоритети. 

Тази година с увеличаване бюджета на касата, ще има повече направления за специалист?  

Още сме в началото на годината и не сме усетили наличие на повече направления при ОПЛ за консултация със специалист и между специалисти, както и за изследвания. НЗОК разпределя тези направления на тримесечие и винаги в недостатъчно количество. Това затруднява работата на колегите и нагнетява напрежение между пациентите и медицинските специалисти. Касата, предоставяйки ограничени регулативни стандарти, отчита икономии в края на годината. Но това са икономии от здравето на хората. Когато искаме от РЗОК и мотивираме потребност от повече направления в лечебните заведения, отговорът или е отрицателен или се отпускат допълнително в последните три-четири дни от последния месец на тримесечието. Сами разбирате, пациенти са били върнати или са заплатили консултацията и това нарушава ритъма на работа. Не очаквам да се усети улеснен достъп до специалист с направление по здравна каса, защото заложените обеми в НРД отново не са реални и са значително подценени. В европейските страни средствата за ОПЛ и специалисти от извънболничната е около 28-30% от общия бюджет, докато у нас е едва 10-12%. Това обяснява недостатъчните направления и ниските цени на медицинските дейности в извънболничната помощ. Всяка година НС гласува бюджет за НЗОК с дефицит в размер около 4.2% от БВП. Холандия, която има най-добро здравеопазване заделя 15% от БВП. Постоянния комитет на Европейските лекари препоръча да няма страна с бюджет за здраве под 6.9% от БВП. Разбираемо отговорът на вашия въпрос е отрицателен. Съвременната медицината е скъпа и българският народ заслужава европейско здравеопазване.  

Има ли все пак светлина в тунела и оптимист ли сте, че нещата ще се подобрят?

Ще Ви отговоря по следния начин: умерен оптимист съм, не заради политиките които се провеждат в здравеопазването, а поради това, че системата няма да издържи още дълго време и промените ще се случат въпреки политиците. Какво бихте казали в заключение на своите колеги, пациентите и нашите читатели? В началото сме на 2019г. и затова пожелавам здраве, устойчивост на предизвикателствата в системата, висок професионализъм и съхранение на моралните ценности, въпреки времето в което живеем.
CHF CHF 1 2.00269
GBP GBP 1 2.28725
RON RON 10 3.9325
TRY TRY 100 5.59629
USD USD 1 1.80911